Men inte bara jobb!

Vi har ju faktiskt ganska vanliga femdagarsveckor här, och det betyder att vi hinner med lite annat också, enjoy!

Bongoyo Island

Förort till Dar, på väg söderut

Safari över helgen i Mikumi med sonen, systern och svågern

Kameleont i Usambara Mountains

Anna och Hedvig på Irente view point

På torsdagar visas utomhusbio på Goetheinstitutet

Snorkling under helgen på Zanzibar

Lite shopping då och då...

Och en del lokal öl i solnedgången

Vardagsslit

Har nu varit två dryga veckor på ward A tillsammans med mina gamla bekanta från medicinplaceringen, at-läkarna Samuel, David och Boniphace. Har varit väldigt givande, och det har varit skönt att ha bekanta ansikten omkring sig och göra ganska vanliga avdelningssaker även om diagnoserna och behandlingen inte alltid är såsom jag är van vid. Överläkarna här, kardiolog Mlay, pediatriker Msomekele och pediatriker Hassanali är kunniga, och de två förstnämnda även undervisningsintresserade. Jag vill passa på att rekommendera mina efterföljare att satsa på att vara kvar lite längre på ett ställe om det funkar bra, för när man väl har gjort sig till ett bekant ansikte kommer man att bli mycket mer involverad i diskussionen kring patienterna.
Varannan dag har ward a intagning, och då kan dagarna bli ganska långa, klockan har blivit både sex och sju ibland. För mig alltså, at-läkarna brukar oftast vara kvar längre, även de som inte har jour.
Det är dock spännande att vara med då patienterna kommer och att vara delaktig i den initiala planeringen. Patienterna kommer ofta långväga ifrån, och med avancerad sjukdom. Man kan dock ana en trend att den lilla medelklassen som finns (statsanställda i högre positioner, större företagare osv) söker för betydligt mindre saker om de har en försäkring som täcker detta (tex fotvårtor på hudmottagningen). Det känns ofta som ett hån mot de mindre bemedlade patienterna, där det inte är ovanligt att man kommer med ett medvetslöst barn med långt gången meningit, men kanske ska man snarare tänka på det såsom en positiv utveckling som i framtiden kommer att kunna generaliseras mer i populationen.

Jag blev chockad över mängden administrativt arbete när jag började jobba som läkare hemma, men kära kollegor, det är ingenting emot hur det är här!
Visst, NDR-registret är inte aktuellt, frågorna om motion är få, men varje journalblad skrivs för hand och en fullständig journalanteckning görs varje dag på ronden. Varje labremiss (en för varje rör) ska nogsamt fyllas i med namn, adress, ålder, kön, frågeställning osv och detsamma gäller naturligtvis alla andra remisser såsom röntgen eller hjärtekon. Labprover och venflonsättning sköts av läkarna, som sedan även märker varje rör och beställer proverna i datorn. Därefter, när svaret kommer, ska proverna skrivas in i journalen. Jag skötte igår all pappersexercis kring en svårt sjuk patient med sepsis, och jag skojar inte ett dugg när jag säger att det tog mig två hela timmar. Det är då inte svårt att förstå att arbetsdagarna blir långa för underläkarna.

Rabies

På ward A hade vi, precis innan jag började där tyvärr, ett fall av fulminant rabies. Detta är ovanligt även här, om än inte lika extremt sällsynt som hemma förstås. 

Patienten var en tidigare frisk 4-årig pojke. En månad innan ankomst till sjukhuset hade han blivit biten ganska illa av en hund i benet. Pojken bodde med sin mormor och morfar, och mormodern tog pojken till en lokal vårdinrättning. Man rengjorde och lade om såret där, men sade att hon var tvungen att ta pojken till Dar es Salaam och Muhimbili hospital för rabiesvaccination. 

Pojken mådde dock i övrigt bra och familjen hade inte pengar till bussresa till Dar, sjukvårdskostnader och medicinkostnader, så därför avvaktade man hemma. Efter ett par veckor började pojken få balansstörningar och bli allmänt klumpig. Ytterligare någon vecka senare blev han personlighetsförändrad, lättretad och aggressiv. 

Vid ankomsten till sjukhuset var han svårt agiterad och fysiskt aggressiv. Han hade den typiska hypersalivationen, men inte så mycket av hydrofobi. Man konstaterade rabiesinfektion men tyvärr också att det inte var så mycket annat man kunde göra än att sedera pojken med benzoediazepiner och Haldol. 

Pojken levde bara något dygn efter ankomst till sjukhuset, dessvärre hann han bita sin farfar innan han gick bort. Farfadern var ju dock lyckligtvis på Muhimbili då, och kunde få postexpositionsprofylax. 

Ward A

Ward A är den ena av de två allmänpediatriska avdelningarna. Varannan dag skriver man in nya patienter här, och varannan dag på Ward B. De sorteras sedan i olika rum beroende på vilken diagnos de utreds för.
Idag var det intagning på ward a och nu, kl 19.00 blev vi klara med den sista patienten som kom under dagen. Därutöver kommer at-läkaren som har jour idag att ta emot övriga patienter som kommer under kvällen och natten.
Dagens diagnoser har bland andra varit:

Sickle-cell-anemi
Pneumoni
Kongenitalt hjärtfel sannolikt VSD.
Kombinerad VSD, PD och PHT (ventrikel-septumdefekt, öppetstående ductus arteriosus samt pulmonell hypertension)
Abscens-ep
Astma
Nefrotiskt syndrom
Malaria
Etmoidit

Som hemma men ändå inte...

Pepp!

Nää, vad deppigt det har blivit här ett tag. Nu ska ni få nåt gulligt!
Jag har nu börjat på pediatriken, och det är faktiskt en helt annan värld än internmedicin. Här rondar specialister med at-läkarna i princip varje dag, här ligger inga patienter på golvet, förvisso fler i samma säng, men ändock inte på golvet. Här finns fantastiska människor bland specialisterna som orkar flirta och kela med barnen. Jag förstår att det blir såhär, barn tar fram goda sidor hos oss människor och det är, precis som hemma, mer tröstlöst att jobba med svårt sjuka internmedicinska patienter. Här kan man ju dessutom i så många fall bara konstatera vad som är problemet och vad man skulle kunna göra i den bästa av världar (eller i Sverige...). Så, jag förstår internmedicinarna men jag älskar barnläkarna.

Dr Mlay som tvingades ronda med denna lilla sötnos på armen, efter att hon drabbats av akut förälskelse. 

Hudmottagningen igen

Sista dagen på internmedicin tillbringade jag återigen på hudmottagningen med dr Ely. Jag har uppskattat mina dagar här, det har varit lättare att lära sig här än på avdelningarna. Dels därför att doktorerna på hudmottagningen är specialister, och dels därför att jag har ett bättre grepp om diagnoserna här och kan relatera till mina tidigare kunskaper. 

Patientjournaler. De gröna är för patienter med försäkring, eller privatbetalande. Dessa går före de bruna jornalerna med vanliga patienter. 

I rummet sitter två doktorer vid varsitt skrivbord. De delar på undersökningsbritsen. 

25-årig man med albinism. I nacken ses uttalad elastos och på ryggen multipla aktiniska keratoser. 

Detta gäller dock inte alla diagnoser, inte albinism till exempel. I Tanzania är albinism 10 ggr vanligare än i Europa. Här uppskattas att en på 2000 föds med denna genetiska recessivt ärvda sjukdom. Albinism innebär avsaknad av pigment i hud, hår och ögon. Följderna av detta blir en extrem solkänslighet och synnedsättning, för att inte nämna det sociala stigmat. Det finns många fördomar och föreställningar om albinos, men den allra värsta är ju naturligtvis den som sprids av vissa häxdoktorer i vissa delar av landet. Dessa betalar bra för kroppsdelar från albinos och tillverkar mediciner som ska bringa rikedom av kroppsdelarna. Detta leder till att albinos jagas och mördas som djur. Det finns flera skyddscenter i landet, som ffa drivs av frivilligorganisationer. 

http://www.dailymail.co.uk/news/article-2385298/Tribe-Ghosts-Jacquelyn-Martins-pictures-albinos-Tanzania.html

Ett annat problem som albinos har är solen. De behöver använda solskyddsfaktor 50, alltid och överallt, för att undvika/ fördröja hudcancer. Jag, som är mycket ljus, köpte två rejäla tuber solskyddsfaktor 50 inför min resa och det kostade mig ca 350 kr. Innan jag åker hem kommer dessa att vara slut. Det är därför ganska givet att patienter med albinism här inte har råd med i närheten av så mycket solskydd som de skulle behöva. I staden Arusha finns ett statligt projekt där man tillhandahåller gratis solskyddsmedel, och förhoppningsvis kommer detta även till Dar nästa år. 

Ps: som vanligt har alla medverkande godkänt bilderna.

Sjuktransport

Imorse gick bussen tillbaka från bergsturen i Lushoto. Vi hade valt att betala lite extra för att åka i "Luxury bus" som enligt uppgift ska ha luftkonditionering samt en bussflotta i lite bättre skick än de billigare företagen. Trots detta är kostnaden för ca 7 timmars resa inte mer än ca 75 kr. Det sker oerhört mycket trafikolyckor här i Tanzania, mest drabbade är motorcyklarna men även långfärdsbussarna som kör snabbt och mycket djärvt på landets mestadels smala och gropiga vägar. Det kändes därför som läge för galghumoristiska kommentarer om att vi inte skulle planera alltför långt framåt i tiden förrän vi hade nått Dar igen.

Bussen var fullsatt, man startar inte gärna färden förrän de flesta platser är fulla, och ett gäng till plockade vi upp i byn Soni. Under färden underhölls vi av Taraab-musikvideor samt ett tanzanianskt teologiskt drama. Efter ca 4 timmar stannar vi plötsligt mitt på vägen. Vi sitter långt bak i den fulla bussen och har därför svårt att se vad som händer där ute. Efter en stund förstår vi att vi har stannat vid en bussolycka. I diket bredvid vägen står en buss med tillknycklad front och avlossnat tak. På marken runt om står ett stort antal människor, men några ligger på marken. Polis och ambulans är på plats.

Plötsligt blir det rörelse i främre delen av vår buss och vi anar att man bär ombord någonting. I mittgången står en massa kartonger, och så mycket mer går det inte att se. Bussen startar igen, men viker snart av från huvudleden och stannar vid ett "dispensery", den minsta sortens sjukvårdsinrättning typ vårdcentral. Där förs ett samtal mellan ambulanspersonal, dispensärpersonal samt busschauffören. Vi förstår då att man lastat på två skadade på bussen vid olycksplatsen. Ambulanserna är få, och för att inte de skadade ska behöva bli liggande alltför länge har förbipasserande bussar plockat upp skadade och döda och transporterar dem liggande i mittgången.

Bussen lämnar inte av de skadade på dispensären. Vi vet inte exakt vad som hände, men vi antar att man bedömde att de skadade behövde komma till ett större sjukhus. Vi ser glimtar av två vakna men smärtpåverkade patienter utan synliga frakturer. En av passagerarna håller handen på en av de skadade. Sätena runt om är fulla av folk, barn och vuxna om vartannat.
Vi kör iväg, och kör cirka en timme till och kommer då fram till ett större sjukhus. Vi gör ett stopp vid akutmottagningen, och bårar rullas fram. Dock är det bara en av bårarna som kommer till användning, bussen rullar fram ett tiotal meter till och stannar framför bårhuset. En av de skadade klarade inte transporten, jag hoppas att det var han som hade någon att hålla i handen.
Medan vi försökte vända den stora bussen i det trånga utrymmet kom två uniformsklädda sjukvårdsbiträden rullande med ytterligare en avliden på en bår, hastigt inslagen i plast och ett skynke. Innan vi lämnar sjukhuset kommer en städpatrull och skrubbar bort spåren av det inträffade.

Det är tyst i bussen under den fortsatta färden mot Dar. Jag tänker på att hemma i Sverige skulle vi medpassagerare nog anses traumatiserade, särskilt de barn som idag bevittnat en medmänniskas död. Och det kanske vi är, men samtidigt är det vi som kan kliva av bussen och göra fortsatta planer för morgondagen.

Hudmottagningen

Idag har jag varit på den lilla hudmottagningen på Muhimbili hospital. Där finns endast 3 specialister och mottagningen sorterar under Mwaizela, den intermedicinska organisationen. Dr Elly är head of department, en ung och relativt utbildningsminded doktor.
Det har varit en givande dag, otroligt spännande att se för mig ovanliga diagnoser, men också givande att se att det som är vanligt hemma är vanligt här också; atopiskt eksem och psoriasis till exempel.
Mottagningen för de två huddoktorer som var i tjänst idag skedde i ett och samma rum, som är ungefär lika stort som ett vardagsrum i en miljonprogramslägenhet. Där inne fanns två skrivbord, ett antal stolar samt en brits med en portabel skärm framför. Det finns inget dermatoskop och förstoringsglaset saknade idag belysning. Patienter, läkare och övrig personal klev ut och in i rummet på ett sätt som inte verkade riktigt logiskt för mig, men jag misstänker att det ändå fanns ett system. De patienter som betalar kontant kommer först i kön, därefter kommer patienter med försäkring och längst får de "vanliga patienterna" vänta. Patienternas status markeras med olika färger på journalmapparna.
Som mest var vi idag 13 personer i rummet samtidigt i varierande grader av avkläddhet, det är vid sådana tillfällen man verkligen uppskattar att det just i denna byggnad faktiskt finns luftkonditionering. Patientsekretessen är inte riktigt lika omfattande här som hemma kan man säga, och konsultationen avbryts ständigt för privata telefonsamtal, samtal från de privata patienter läkarna träffar om eftermiddagarna för att tjäna bättre än den magra statliga lönen, samtal mellan läkarna i rummet om närvarande eller icke-närvarande patienter samt emellanåt om allmänna diskussioner mellan alla parter om exempelvis landets korruption. Patienterna visar inga som helst tecken på irritation eller brådska, utan väntar tålmodigt tills konsultationen är klar och recepten skrivna.

13-årig flicka med Darier´s syndrom, en autosomalt ärftlig sjukdom som ger hyperkeratotiska utslag med vårtliknande utseende. Detta är en bild av ryggen, men flickan var täckt av utslag över hela bålen samt ansiktet. 

Kaposis sarkom, infiltrativ form. Lymfstasen har lett till en uttalad fibrotisering av mjukdelarna. 

Samma patient som ovan, ulcerering pga Kaposis sarkom på hälen. 

Häxdoktorer

Ovanstående bild visar en medelålders man med tilltagande deformitet av bröstkorgen samt hosta. Bilden visar dock framför allt ärr som är vanliga att se efter behandlingar hos traditionella helare, även kallade häxdoktorer. Dessa bildas ofta genom att man skär eller bränner i huden. För långt över hälften av befolkningen här i Tanzania är traditionella helare ett förstahandsval när man blir sjuk. Att komma till sjukhus är något man försöker skjuta upp så långt det bara är möjligt, då man har förväntningar på att man kommer att dö på sjukhuset. Då bristen på sjukvårdspersonal är stor och resurserna är knappa, i kombination med den uttalade patients delay, är det inte sällan dessa förväntningar infrias.

Tuberkulös meningit? Patientfall

För två veckor sedan kom en 16-årig pojke till Muhimbilis infektionsavdelning på remiss från ett mindre sjukhus i periferin. Han hade sökt på det mindre sjukhuset två dagar tidigare på grund av nedsatt medvetande, huvudvärk, ryggvärk och hosta. Antibiotika påbörjades men pojken förbättrades inte, så han skickades därför till Muhimbili tillsammans med en äldre bror.
När han kom var dr T jour och ansvarig för inskrivningen. Efter anamnes och status, pojken var nackstel, hade positivt Kernigs tecken, nedsatt kontaktbarhet och hög feber, så fick pojken den preliminära diagnosen bakteriell meningit och antibiotikabehandling med ceftriaxon, ampicillin och kloramfenikol påbörjades. Dr T gjorde även en lumbalpunktion, tog snabbtest för malaria, tog sputumprov för tuberkulos samt tog ett blodstatus.
På Muhimbili tar det ett par dagar innan provsvaren kommer. Varför är lite oklart för alla verkar det som. Prover beställs på papperslapp av läkaren, tas av läkaren och knappas sedan av läkaren in i den dator (singular) som finns på varje avdelning för att skickas även elektroniskt.
När provsvaren på denna pojke kom var cerebrospinalvätskan i princip utan anmärkning, malariatestet negativt, sputumprovet negativt och blodstatus visade lätt förhöjda vita blodkroppar men inte så värst mycket annat. Pojken var fortsatt medvetandepåverkad och motoriskt orolig. Han kunde inte äta eller dricka, utan fick en nasogastrisk sond som han vid ett par tillfälle drog ut i sin förvirring.
I Tanzania finns ingen allmän sjukförsäkring. De som är statligt anställda har alltid en sjukförsäkring som gäller dem själva, make/maka samt ytterligare fyra valfria personer. Beroende på hur högt upp i hierarkin man är, så har man ett brunt eller grönt kort. Det gröna kortet gäller det mesta man kan hitta på sjukvårdsmässigt här i landet medan det bruna har inskränkningar gällande vilka undersökningar som kan utföras. Denna pojke täcktes antingen av ett grönt kort, eller hade släktingar som kunde betala, så han genomgick en magnetkameraundersökning av hjärnan och av ländryggen. Man genomförde också en lungröntgen, men det är en undersökning som de allra flesta patienter brukar ha råd med.
Magnetkameraundersökningarna visade ingenting som kunde förklara pojkens symtom. Lungröntgen visade förändringar som ingav misstanke om tuberkulos.
När resultaten av dessa undersökningar kom hade det gått ca en vecka sedan pojken lagts in. Han var nu lite mer kontaktbar, men fortsatt slö och trött, hostade och kräktes stora mängder slem, kunde inte svälja men hade blivit feberfri.
Det var nu dags för byte av at-läkare på avdelningen, vilket gjorde att det dröjde tills nästföljande storrond (varje dag rondas alla patienter, men de flesta dagar bara av at-läkarna. Två gånger i veckan är det storrond med överläkare, ST-läkare, studenter och så vi förstås) innan vidare beslut fattades.
Överläkaren tyckte då med tanke på lungröntgensvaret och den uteblivna förbättringen på antibiotikabehandlingen att man måste misstänka tuberkulös meningit, då nackstelheten kvarstod nu ca två veckor efter ankomst. Man beslutade då att ta ett nytt sputumprov och att göra en ny lumbalpunktion, men svaret på dessa undersökningar återstår ännu att se. Fortsättning följer.