Ward 6

Den gångna veckan har jag tillbringat på ward 6 och tillsammans med AT-läkare T haft hand om patienter med infektionssjukdomar och lungsjukdomar. ST-läkarna är fortfarande borta på grund av examinationsperioden, så AT-läkarna är själva på avdelningarna med undantag av major ward rounds två ggr i veckan. Denna vecka var dock en av dessa ronder inställda, på grund av att specialistläkaren var involverad i examinationen av ST-läkarna.  

Detta är naturligtvis väldigt tungt för AT-läkarna, som får bära ett ansvar som ligger långt utanför deras kompetens, oavsett hur duktiga vissa av dem är teoretiskt. De olika AT-läkarna jag träffat har valt olika överlevnadsstrategier för detta, vissa anlägger en sorglös "Hakuna matata"-inställning, vissa smalnar av sitt differentialdiagnostiska tänkande och kör stenhårt på en enda linje och vissa anlägger en arrogant och osårbar attityd. Dr T:s försvarsmekanism var dock lite ur funktion under delar av denna vecka, och jag kunde verkligen både förstå och känna hennes frustration över både sin egen otillräcklighet och sjukhusets knappa resurser. Just denna vecka saknas möjligheten att ta CD4 på HIV-patienterna, vilket gör det väldigt svårt att bedöma deras sjukdomsförlopp och vidare behandling. 

En av patienterna jag träffat var en äldre man, ca 75 år. Han hade hostat blod under det senaste året, men inte sökt förrän väldigt sent i förloppet. På lungröntgen sågs stora förtätningar som ingav starka misstankar om malignitet, och ultraljud visade stora tumörmassor vena cava inferior. Det planerades bronkoskopier och biopsier, men mannen satte bestämt stopp för detta. Han förklarade för dr T att han var en lyckligt lottad man, att Gud gett honom många år och många barn och att han nu ville åka hem till sin son och dö i lugn och ro. Så skedde, och det var nog både han och vi väldigt nöjda med. 

/Ylva, Dar es Salaam

Uttalade kollateralvener pga tumörtrombos i vena porta. Patienten har godkänt bilden.

Determined

Determined är ett uttryck som används för att i patientjournalen kommunicera att patienten är HIV-positiv. 8% av befolkningen i Tanzania har en känd HIV-infektion. På infektionsavdelningen, där jag nu befinner mig, kommer man snabbt upp i mängd på HIV/AIDS-patienter med alla de sekundärinfektioner och komplikationer som jag mest läst om, och kanske någon gång sett något enstaka fall av hemma i Sverige. Bara idag har jag sett avancerat Kaposis sarkom, HIV-demens, polyneuropati, pneumocystispneumoni, uttalad bältros, wasting, diarreer och tuberkulos.
Nästan alla patienterna fick sin HIV-diagnos i relativt sent stadium, det finns ett motstånd mot att gå och testa sig, trots att president Kikwete och hans hustru var de första att testa sig på en nyöppnad HIV-klinik för några år sedan. Det finns en strukturerad behandlingsregim, i alla fall på papperet, men följsamheten hos patienterna är inte alltid den bästa. Ibland delar man på medicinerna för att spara pengar, ibland bor man otillgängligt till så att det är svårt att få tag på medicin och ibland vill man bara inte finna sig i ett livslångt behov av daglig medicinering.
Alla patienter vet inte heller att de är HIV-positiva, på grund av att deras anhöriga inte vill att de ska behöva veta det. Dr Tracy, som jag går med idag, tycker att detta är fel gentemot patienten. "The patient has the right to know what he is fighting against", säger hon.

Stoney Tangawizi

Häromdagen fick jag tillfälle att dricka en Stoney Tangawiza med en av AT-läkarna i slutfasen av sitt internship. Han är en glad och sköterskeflörtande ung man, men han blev tämligen allvarlig och frustrerad när vi diskuterade samhället och läkarlivet i Tanzania. En AT-läkare tjänar 800 000 tanzaniska shilling per månad (ca 3500 kr) och en läkare på min nivå tjänar ca 1 500 000 shilling (ca 6800 kr). Detta efter de löneökningar som kom till stånd efter att läkarna på Muhimbili strejkade förra året. Jonah, som AT-läkaren heter, har läst sin utbildning i Ukraina, något som tydligen ett stort antal av de tanzaniska läkarna gjort, och han säger att han för egen del inte skulle tveka en sekund att flytta dit om han fick ett jobb. Inte för att han inte trivs i Tanzania, utan för att få bättre möjligheter för sig och sin kommande familj. Han upprepar flera gånger hur orättvist det är att Tanzanierna är så fattiga när Tanzania har så mycket naturresurser.
Det är svårt att inte sätta lite av Tangawizin i halsen när man sitter där och är så uppenbart gynnad bara på grund av var man är född.

Olika för alla

Under en dag på diabetesmottagningen på Muhimbili med dr Chiwanga har jag fått uppleva att vården här, ännu mer än hemma, är olika för alla. Vissa patienter är analfabeter och har svårt både att havråd med sitt insulin, att hålla det kallt samt att förstå hur det ska användas. Vissa patienter har en försäkring via sin makes kontorsarbete i ett privat företag, och kan få c-peptid analyserat på ett privat lab, samt en mammografi för att hon är orolig över en knappt palpabel knöl i bröstet. Vissa patienter sitter i parlamentet och kan, via ombud,  begära att få ett intyg från en statligt anställd specialistläkare på att han behöver transporteras till och vårdas i London finansierad av statliga medel. Samtidigt ligger en ettårig flicka med hjärtfel på sjukhuset och kommer att nekas statliga för transport till Indien för operation. Hon kommer att dö av sitt hjärtfel. 

Sjukvårdssystemet

Tanzania är ett fattigt land med ett BNP på 1270 dollar per person jämfört med Sveriges 34327 dollar per person. Detta placerar Tanzania på plats 201 bland 229 länder. Tanzania var initialt sedan slutet av 1800-talet en tysk koloni, men övergick till britterna efter första världskriget. Tanzania genomförde en väsentligen fredlig självständighetsprocess, och har varit självständiga sedan 1961.

Tanzania är ett jordbrukande land, där mer än hälften av befolkningen lever på landsbygden, även om storstäder, som Dar es Salaam, har vuxit kraftigt och okontrollerat under de senaste tio åren. Jordbruket som bedrivs är mycket småskaligt och resurssvagt, vilket driver människor till att vilja söka lyckan i staden.

Inom sjukvården har man sedan självständigheten strävat efter att nå byarna ute i landet med sjukvård. Det är tänkt att sjukvård ska organiseras i en hierarki med enklare sjukvårdsservice av "village health workers" ute i byarna via motsvarande undersköterskor (clinical assistents och nurses, sjuksköterska är en kortare utbildning i Tanzania än i Sverige) på "dispensarys" upp till specialistläkare och specialiserade sjuksköterskor på regionssjukhus och universitetssjukhus. Muhimbili National Hospital, där jag är, är ett universitetssjukhus såsom exempelvis Karolinska sjukhuset hemma. 

Dispensarys har upptagningsområden på 6-8000 personer och tar hand om mödrahälsovård, barnhälsovård, förlossningar mm, allt detta således med personal som fått utbildning motsvarande undersköterskenivå.
Healthcenters har ett upptagningsområde på ca 50 000 personer och bemannas av sjuksköterskor och "health officers" som har 3 års utbildning utöver gymnasiet. Health centers fokuserar framförallt på preventivt arbete, men har också vårdplatser och utför mindre kirurgi. 

Sjukvårdssystemets organisation. Vad som saknas är den allra första nivån, 60 % av patienterna  som kommer till sjukhus har i första hand sökt sig till traditionella medicinmän. 

Dock saknas det både ekonomiska och mänskliga resurser för att kunna leva upp till detta. 2008 utropade regeringen en arbetskraftskris i sjukvården, och ett mål är att femdubbla utbildade hälsoarbetare fram till 2017.

Såhär såg glappet mellan tillgängliga och befintliga resurser på alla nivåer av sjukvårdspersonal ut 2006.

I Dar es salaam  finns det 25 läkare per 100 000 invånare, och i Tanzania överlag 3,5 läkare per 100 000 invånare, att jämföra med sveriges ca 388 läkare per 100 000 invånare. 

All denna statistik har jag samlat idag för att försöka förstå den verklighet jag ser omkring mig. 

Jag ser patienter med framskridna sjukdomar som söker vård /får vård sent i förloppet. Jag ser patienter med njursvikt som inte har råd med dialys, och därför bara kan vänta på att dö. Jag ser läkare mycket tidigt i sin karriär som utan nödvändiga kunskaper lämnas i princip ensamma med ansvaret för en stor mängd patienter. Jag ser att på grund av att det saknas sjuksköterskor, och de som finns inte vill vara där, kan man inte korrigera en livshotande rubbning i kroppens saltbalans på rätt sätt, utan får höfta med stora risker för patienten som följd. 

Idag inträffade också vistelsens hittills jobbigaste händelse. Under ronden tillsammans med at-läkaren och två överläkare hörs plötsligt ett fasligt liv utanför fönstret. Jag tittar dit och ser ett pågående byggnadsarbete med många byggnadsarbetare som ropar ned mot marken och bankar med armeringsjärn i byggnadsställningen. Nedanför hörs en stor folkho som ropar och skriker. Ingen av de andra tar någon notis om detta, men till slut frågar jag en av läkarna vad det är som låter. han tittar då trött på mig och säger att det är en tjuv som folkhopen tagit, och att han nu misshandlas kanske till och med dödas. Jag hade hört liknande historier, men kunde inte ana att det var så vanligt att det inte ens är något man höjer ett ögonbryn åt. 

Ett människoliv är på många sätt något annat här. 

Källa:
http://www.palgrave-journals.com/jphp/journal/v33/n1s/full/jphp201255a.html

Endokrinologen

Idag har det varit den första riktigt vanliga arbetsdagen sedan vi kom hit. Jag är denna vecka placerad på endokrinologen, och Anna och Hedvig är båda på pediatriken. Vi har alla idag också haft en ganska jobbig dag med mycket sjuka patienter, som inte fått den vård och behandling som de skulle behöva.
På pediatriken har det varit inskrivningar idag. Detta sköts av läkarstudenter, utan någon större back-up från seniora kollegor. På hela sjukhuset saknas för närvarande "residents" (ungefärligen ST-läkare), för de har studieperiod inför ett stort slutprov.
Min morgon började med jourrapport från helgen. Varje dag är det två "interns" (ungefärligen AT-läkare) som har jour och ansvarar för att skriva in patienter som kommer till sjukhuset antingen via akuten eller remitterade från annat mindre sjukhus ute i landet. De blir också uppringda ifall någon patient blir dålig på avdelningarna.
De interns som varit jourer under helgen fick presentera sina fall för två seniora läkare, troligen specialister. hur man levererar kritik är något som skiljer sig kraftigt emot vad jag är van vid. En av AT-läkarna som lagt in ett fall av oklar förvirring fick en lång och grundlig utskällning, vilket måste ha varit obehagligt för honom, men han fick ju samtidigt en feedback som vi sällan får i Sverige där det mesta man gör är "bra".
Därefter var det dags för rond, och idag rondade jag tillsammans med en intern, som på grund av sin frisyr gick under smeknamnet "Afro-man". Normalt sett rondar interns tillsammans med residents, men nu är ju som sagt residents borta, så nu är interns alldeles på egen hand. Tyvärr så är det bortom allt tvivel att det är ett för stort ansvar för i alla fall de flesta av dem. Jag minns såväl hur det var på det första jobbet efter grundutbildningen, och då har ju vi ändå en väldigt kliniskt inriktad läkarutbildning i Sverige, så jag förstår verkligen att det är enormt svårt, men inte desto mindre leder det till att patienterna får en bristfällig behandling. Det var svårt att bara gå med och observera idag, vilket jag hört många andra som varit här vittna om också. Vi har ju ingen licens för att praktisera medicin i Tanzania, utan kan bara gå som auskultanter, men jag har ju svårt och neka till att ett eller annat tips kunnat slinka över mina läppar.
Jag träffar många diabetespatienter här på endokrin, och dessa känner jag ju mycket väl till hemifrån. Generellt har patienterna mer komplikationer tidigare här, sannolikt dels på grund av compliance, man äter mediciner när man har råd, och dels på grund av senare upptäckt av typ 2 diabetes.
Imorgon blir det major ward round, vilket innebär att specialistläkaren dr Mohamed kommer att vara med. Jag är rädd att han inte kommer att vara nöjd med den behandling några av patienterna fått.

Första ronden

Jag har nu börjat min placering på internmedicin i fredags, och kommer att gå lite drygt en vecka med dr Mohamed som är endokrinolog. Om jag har förstått det hela rätt så finns det fyra avdelningar (wards) som vardera består av 4 mindre enheter (cubicles) med olika inriktningar. Dock finns ingen fysisk avgränsning mellan de olika enheterna, så avdelningen är en stor öppen sal full av sängar och folk. Kvinnor och män vårdas på olika våningsplan, och det finns två avdelningar för kvinnor och två avdelningar för män.

Varje avdelning har ca 24 sängplatser, och just för dagen var detta tillräckligt på den kvinnliga avdelningen vi rondade, men på den manliga avdelningen möttes vi av patienter på madrasser på golvet långt ut i korridoren utanför avdelningen.

Ytterligare en våning upp i huset finns ytterligare två avdelningar, som är reserverade för privata patienter, som antingen har försäkring eller betalar själva. Där ligger patienterna i dubbelrum, och får alltså betydligt större avskildhet än på de vanliga avdelningarna.

Två gånger i veckan gås ”major round”, vilket verkar innebära att överläkaren går med. Denna min första dag på avdelning är det major round, och dr Mohamed och jag går runt tillsammans med två motsvarande AT-läkare. At-läkarna verkar ha varit de som skött avdelningen sedan föregående major round, och dessutom inte helt till dr Mohameds belåtenhet. Han går hårt åt de stackars AT-läkarna med frågor och ifrågasättanden, men detta verkar vara vad AT-läkarna förväntar sig och stämningen repar sig åter efter ronden.

Patienterna vi träffar idag är mestadels diabetespatienter med olika komplikationer såsom polyneuropati, retinopati, njurskador och en kvinna har relativt nyligen fått amputera en fot. De har dessutom, liksom de svenska diabetespatienterna, ofta samtidig hypertoni och övriga kärlsjukdomar.

Denna första dag är det svårt att få grepp om hur avdelningarna fungerar. I varje avdelningssal rondar ca 5 team av doktorer samtidigt, vilket gör att det är oerhört många läkare i rummet, snudd på lika många som patienterna. Det sker inget anamnestagande eller statusundersökningar vid ronden, men jag antar att AT-läkarna har gjort detta inför ronden. Journalen förs i pappersmappar, men labsvar finns tydligen i datoriserad form. Då det endast finns en dator på avdelningen får dock labsvaren föras över från datorn och in i pappersjournalen.

Förvirringen är stor, men på måndag blir det nya tag!//Ylva

Första dagen med patienter

Idag har vi mött den kliniska verksamheten för första gången. Som en mjukstart var jag Hedvig och Anna som är mina ST-kollegor på plats, placerade på samma ställe idag. Jag skulle egentligen ha varit på intermedicin, men dr Mohamed var inte på plats på sjukhuset idag, och kunde därför inte introducera mig. Hierarkin är väldigt tydlig på sjukhuset!

Detta ledde till att jag, tillsammans med mina kollegor, istället fick sitta med en pediatriker på sickle-cell-mottagning, som man tydligen har varje torsdag. Mina kunskaper om sickle-cellanemi var ganska luddiga och avlägsna i morse, men nu har jag sett flera komplikationer av SCD hos barn, till exempel stroke, caput femoris-nekros, tillväxt- och utvecklingshämning och mjältförstoring.

Förhållandet mellan patient och läkare är annorlunda här, och patientsekretessen är icke-existerande. Patienterna tycks dock inte störda av att doktorn reser sig för att gå och titta på någon patient i ett annat rum eller börjar en diskussion om en icke närvarande patient med en annan doktor, som har lånat en liten hörna av kontoret för sin egen mottagning. Det är mycket folk, både patienter och personal, och människor förefaller mycket tålmodiga. 

Möte med Dominiana

Hedvig och Anna utanför vår ytterdörr i Camp Kalenga

Vi har nu ankommit till Dar. I går blev vi upphämtade av en man från sjukhuset (Roger?) och fick nycklarna till lägenheten, men var lediga under dagen för att hämta oss lite efter den långa resan.
Efter en natts stärkande sömn begav vi oss i morse till Muhimbili Hospital, närmare bestämt till den administrativ byggnaden ovanför emergency department för att träffa Dominiana som är vår kontakt på sjukhuset. Efter lite letande och frågande hittade vi henne på ett varmt litet kontor tillsammans med tre andra kvinnor. Hon hälsade oss välkomna, och undrade var vi ville börja våra placeringar någonstans. De foton vi bifogat våra ansökningar visade sig också ha hittat hela vägen fram till hennes skrivbordslåda, och visade sig vara tänkta för identitetskort på sjukhuset.
Dominiana meddelade att hon skulle meddela dr Swai om att vi var på plats, och att dr Swai skulle tala med "Head of department" på de olika avdelningarna. Vi skulle därför vara välkomna åter imorgon imorgon bitti för att träffa dr Swai.
Detta innebar att vi fick ytterligare en ledig dag. Denna spenderade vi inne i centrala Dar es Salaam, där vi bland annat besökte National museum. Där fanns utställningar som täckte Tanzanias historia från stenålder och framåt, bildkonst och en biologisk utställning, där ett hörn var dedikerad HIV-historia.