Trivandrum Medical College Hospital

14 timmars flygresa sydost om Sverige brusar havsvågorna högt och når upp till två meter, kokospalmer täcker landskapet, solen skiner mellan de förirrade sena monsunskurarna och termometern klättrar upp till 30 grader i december. Vi befinner oss i Kovalam, en liten kuststad ca 40 minuters bilresa söder om Thiruvananthapuram (eng. Trivandrum), den sydindiska delstaten Keralas huvudstad.

Vi är fyra ST-läkare i allmänmedicin - Poonam Ahuja Jensen (Lund/Eslöv), Septi Enache (Stockholm), Meybod Kia (Uppsala), Leila Tamaddon (Stockholm) - som deltar i en tre månader lång Global medicin-utbildning på Trivandrum Medical College Hospital. Två veckor har förflutit sedan vi började pendla från Kovalam till det statliga sjukhuset i Trivandrum, där all sjukvård är gratis och patienterna är Keralas allra fattigaste. Vi har spenderat dagarna på den internmedicinska klinikens sex olika slutenvårdsavdelningar för män respektive kvinnor, med 60 sängar/sal där det läggs in uppemot 150 patienter/sal om det behövs, medicinakuten med över 300 patienter/dag, intensivvårdsavdelningen samt de olika medicinmottagningarna som var och en har en egen dag där alla med remiss från primärvården och landsortssjukhusen söker och köar till. Köerna ringlar långa utanför mottagningarna varje morgon. Det kommer mellan 200-300 patienter per dag, vilka fördelas på ett fåtal läkare. Mirakulöst nog hinner de flesta träffa en läkare samma dag, om inte så får de köa samma tid och dag veckan därefter.

Det första slående intrycket av Kerala och sjukhuset är mängden människor överallt. Kerala är en av de minsta av Indiens 29 delstater och är mycket tätt befolkat. Längs den 60 mil långa Malabarkusten, bor ca 34 miljoner människor. Sjukhuset vi är på är överfyllt med de som endast har den allmänna basala försäkringen, medan medelklassen och uppåt söker sig till privata sjukhus genom privata försäkringar. Tack vare gratis sjukvård och utbildning som sanktionerats av ett socialistiskt präglat styre sen Indiens självständighet 1947, så utmärker sig Kerala som delstat i Indien med en basal läs- och skrivkunnighet på över 90% bland alla jämfört med 60% för män och 40% för kvinnor i resten av Indien. På sjukhuset ser vi dock också konsekvenserna av att delstaten har högst alkoholkonsumtion och suicidförsök i Indien. Mer än hälften av alla män anses vara alkoholberoende. En delvis förklaring till den höga psykosociala ohälsan är relativt hög utbildning och medvetenhet om samhällsfrågor i kombination med fattigdom, arrangerade olyckliga äktenskap, snabb urbanisering med arbetslöshet och ekonomisk stress bland lantbrukare vid dåliga skördar. Myndigheterna har infört mycket restriktiva alkohollagar, med statliga alkoholaffärer, liknande Systembolaget. Lagarna utmanas dock med hembränt arrak, toddy gjort på kokosnötter och öl som hälls upp i kaffemuggar från flaskor invirade i tidningspapper på restauranger utan licens.

Det enorma flödet av patienter på detta universitetssjukhus, där utbildning av studenter, AT-läkare och ST-läkare pågår på klinikerna, rustar våra indiska kollegor med en mycket erfaren klinisk blick. Även om patientautonomi och sekretess inte riktigt existerar här som i Sverige på grund av rådande omständigheter, så verkar patienter och anhöriga oerhört tacksamma för vården. Läkarna har mycket hög status och yrket är bland det noblaste i indiska samhället. Stämningen är god bland personalen, det skämtas och skrattas och de flesta överläkare är intresserade av undervisning. Det medicinska språket är engelska, men samtalet med patienterna förs på det svåra dravidiska språket Malayalam, som talas i Kerala.

De dagliga ronderna och mottagningarna på sjukhuset sätter de hårt arbetande ST- och AT-läkarnas kunskaper på prov, genom förhör av olika medicinska tillstånd, behandlingar och patofysiologi. Till skillnad från oss kan de flesta rabbla svaren snabbt, annars är det en blygsam lätt sidoskakning på huvudet som är räddningen. Dokumentation och journalföring av patienter är mycket kortfattad och kärnfull, ett par handskrivna rader i patientens eget journalhäfte, där även ordinationer och labsvar skrivs. Röntgen-, CT- och MR-bilder följer med patienterna själva och tolkas på plats av ansvarig läkare oavsett specialitet. Det slår oss hur duktiga och effektiva läkarna är på att ställa diagnos på enbart en kort anamnes, en klinisk observation och undersökning. Labprover och bilddiagnostik är till för att bekräfta deras hypoteser, och ofta har de rätt, då patienterna är mycket sjuka.

Vid en ytlig betraktelse så skulle man kunna säga att många indiska läkare är teoretiskt och kliniskt mer kunniga och erfarna. De ser en helt annan volym av patienter och symtomatologi. Samtidigt vid närmare eftertanke, så blir det tydligare att vi är utbildade för helt olika kontexter. De fattigaste som söker sjukhus i Indien är väldigt sjuka och kommer ofta i sena stadier av sina sjukdomar. De gör sällan anspråk på miljön och bemötandet och är väldigt tacksamma. Det är lättare och mer eller mindre tvunget att använda sin kliniska blick snabbt vid sjukdomar i avancerat stadium med typiska kliniska fynd. Det finns varken tid eller resurser för långa samtal eller att göra något mer än det allra nödvändigaste. I Sverige är vi, speciellt allmänläkare, mer utbildade för att möta våra patienters oro och farhågor, frågor om hälsa och livsstil samt att försöka hitta eventuella farliga sjukdomar i tidigt stadium bland många diffusa och stressrelaterade symtom. Det förklarar en del av de enorma kraven och förväntningarna på utredningar, dokumentation, information och inte minst bemötande i den svenska sjukvården. Om människor i Indien mer har kollektivet (familjen, släkten, religionen) som stöd för att tackla existentiellt lidande, har det individualistiska och sekulära Sverige sjukvården kvar som sista instans dit människor söker för allt lidande. Detta ställer i sin tur utmanande krav på sjukvården och läkarnas kliniska blick ter sig naturligtvis mindre skarp i denna diffusa dimma.

Efter redan två veckor här är vi översköljda med nya lärdomar, intryck från sjukhuset och nya möten med varandra och lokalbefolkningen. Det har blivit många turer i hektiska tremiljonersstaden Trivandrum samt flytt mellan olika budgethotell och "homestays" i jakten på ett rimligt boende i Kovalam. Däremellan små pauser med yoga-klasser och ett dopp i det mäktiga havet före solnedgången och kvällsmiddagen. Smaklökarna är trimmade med god curry och masala till frukost, lunch och middag. Vårt favoritställe med ljuvliga vegetariska thali-rätter och dosas heter Sri Gavuri Nivas, ett anspråkslöst hak nära sjukhuset. Vi har även försökt att införa den obligatoriska svenska fikapausen vid 10-tiden bland de idogt arbetande läkarna, men insåg snart att de indiska läkarna också fikar, dock något mer spontana tider och med några fler matskedar socker i allt kaffe och te.

De kommande veckorna på Trivandrum Medical College Hospital kommer vi att delas upp på olika kliniker, bland annat dermatologi, ART-klinik (=anti retroviral treatment) för HIV-positiva, tuberkulosmottagning samt radioterapi- och cancermottagningen. I nästa rapport kommer det lite mer bilder!

Professor Dalus på internmedicin omgiven av Poonam, Leila, Meybod och Septi.

En pojke dog inatt

Som jag skrev igår så har senaste dagarna dominerats av. Kandidaternas slutexamination och patienter med intressanta fynd har använts för detta. Jag nämnde dock aldrig att jag och Karin deltog till viss del eftersom en extern bedömare ville att vi skulle följa med och ha åsikter om examens genomförandet. Head of department försökte få oss att gå därifrån eftersom det skulle vara konfidentiellt men den externa professorn vidhöll att vi skulle stanna. Efter ett tag kom vi till en ung man med kraftig skolios och extremt deformerat bröst efter en dåligt behandlad tuberkulos som liten. Patienten var kraftigt dyspnoisk och satt hängande över en kudde för att kunna andas. Trots detta la man honom ner för att kandidaten skulle kunna palpera buken. Patienten hade svårt att få luft. Karin försökte påpeka för prfessorn att patienten borde flyttas till intensiven och inte vara med under examinationerna. Efter detta kom plötsligt en av underläkarna till oss och berättade att man ringt från intensiven och ville att vi skulle komma dit. Ingen på intensiven hade Dock ringt efter oss och vi fick då besked om att det var en läkare på mottagningen som ville träffa oss. Väl där fick vi besked om att head of department inte vill att vi är med under examinationerna eftersom vi sinkar professorn och det är en konfidentiell process. Imorse fick vi höra att den unga mannen (han såg ut som 15 men var tydligen 25) dog under natten. Kl 8 igår kväll hade han flyttats till intensiven pga kraftig dyspné men man hade inte kunnat rädda hans liv. Sista dagen i sitt liv fick han alltså tillbringa som objekt åt kandidater och tvingades utstå onödiga undersökningar. Detta är nog det sorgligaste vi har fått se än så länge och just nu är vi så upprörda att vi inte kan fokusera på nåt annat. Hur många liv ska få gå till spillo pga dessa maktlystna heads of department som inte tolererar att bli ifrågasatta??

"this is india, everything can happen"

Tiden går så fort när man har roligt... Det var visst ett tag sedan jag skrev. Har nu tillbringat snart tre veckor på medicinkliniken och det är fantastiskt spännande, sorgligt och ofta ganska upprörande. Ju längre tid vi spenderar här desto mer förståelse får man för människorna och kulturen här. Har träffat en ung man 22 år på avdelningen som fått diagnosen akut leukemi och han behöver omedelbart flyttas till ett annat sjukhus för att få tillgång till den vård jan behöver. Dagarna har dock gått, utan att han har flyttats och tyvärr har han bara blivit sämre med sjunkande blodplättar och mycket problem med näsblödningar. När det äntligen blev bestämt att han skulle flyttas igår hade dock hans farmor plötsligt gått bort och familjen vill därför absolut ta hem honom innan man flyttar honom till det andra sjukhuset för fortsatt vård. Desperat försökte vi få läkarna att förklara att pojken kan dö om han inte kommer under behandling snarast men förgäves. Hade det bara handlat om pengar så hade vi kunnat lösa det och betala för honom men mot kulturen står vi maktlösa... Det är också fascinerande hur utbrett fuskandet är - att 1-års STn förfalskar 3-års STn underskrift för att slippa obligatoriska moment ses som en självklarhet och inför den kommande "inspektionen" som kan komma när som helst tvingas underläkarna att förfalska 1000-tals journaler för att det ska se ut som om patients talet är större än vad det är och att de därigenom ska få större anslag. Sammanfattnigsvis så börjar vi inse att allt kan hända i Indien och lagar och regler är till för att brytas. Korrumptionen finns överallt. Vi blev lite glada när vi såg vårt första rödljus här i ujjain tills vi insåg att alla bara kör rakt förbi... "This is India, everything can happen" som våra vänner brukar säga när vi chockeras över hur saker fungerar här. Senaste dagarna har det mest varit fokus på kandidaternas examen. Alla patienter med intressanta fynd har flyttats till en avdelning där de använts som objekt till examen. Övrig vård har legat lite på is senaste dagarna. Vi håller dock mest till på intensiven där vården fortfarande igår. Fick i vekan in en ung man som insjuknat med feber, huvudvärk och nackstelhet. Har aldrig någonsin tidigare sett sådan nackstelhet. Han var så stel så det inte gick att röra huvudet det minsta och när jan försökte sätta sig upp föll han direkt eftersom han inte klarade av att parera det minsta. Det gjordes en lumbalpunktion och det tömdes sig då rent var i stället för genomskinlig likvor. Tyvärr hade man inte gett honom steroider eller tillräckligt bred antibiotika från början så chansen att han ska klara sig ur detta utan hjärnskador är minimal.

Hudkliniken

Har nu tillbringat 1 vecka på hudkliniken. Har sett skrämmande många fall av lepra. Enligt statistiken ska lepra vara i sjunkande i Indien men enligt de husläkare jag talar med så tycker man sig se ett ökande antal patienter och med tanke på att man i princip inte har någon journalföring eller för någon ordentlig statistik över patienterna så finns väl risk för att statistiken inte stämmer. Behandlingen är en multidrug terapi och behandlingstiden 6 mån - 1 år. Det ska finnas uppföljning och i vissa fall även övervakning av tablettintag i vissa fall men inte alls lika utbrett som vid tuberculos där man har ett gediget program med "DOT" directly observed therapy dit patienterna måste gå för att ta sina tabletter. Fick dock siffror på att hela 96% inte fullföljer sin tuberculosbehandling trots detta och då är det kanske inte så svårt att förstå att leprabehandlingen fallerar också. Enligt mina kollegor här är kunskapen om lepra inte alls lika utbredd i befolkningen som vid tuberculos. Jag antar att vidden av fattigdom och vad det innebär att vara analfabet är ungefär lika svårt för oss att förstå som det är för professorerna här att förstå att vi arbetar annorlunda och har andra problem i Sverige... Nästa vecka väntar internmedicin. Då ska jag och Karin stångas tillsammans mot hierarkin...

Kommunikationsproblem...

Har idag haft en "case presentation" på lungmedicin. Presentationen gick bra men föregicks av en del kommunikationsproblem. Först hade jag inte förstått att man skulle ha en patient med på presentationen, utan trodde att jag bara skulle dra fallet och att vi skulle ha en diskussion kring undersökningsmetoder/fynd. När de då envist hävdade att den här typen av presentationer har man över allt och man jobbar precis likadant över hela världen så bestämde jag mig för att lite improviserat berätta om hur vi arbetar i Sverige och vilka skillnader jag ser. Detta föll dock inte riktigt i god jord utan slutade med att jag nästa dag blev inkallad till head of department som försökte övertala mig om att man visst gör den här typen av fallpresentationer i Sverige för det gör man överallt. Efter en stunds diskussion avslutade han samtalet med att ringa på en klocka och då fick jag lämna rummet. Helt galet! Tillslut lyckades jag ändå genomföra en fall presentation " the indian way" och det hela slutade lyckligt! Avslutar nu min tid på lungmedicin med lite blandade känslor. Har en enorm respekt för deras kliniska kompetens och teoretiska kunnande men ser dock allt för ofta hur hierarkin och de överordnades behov av att sätta de underordnade på plats går ut över patienterna. Väldigt ofta går ronden endast ut på att förhöra underläkarna och man kan stå med ryggen mot patienten under i princip hela ronden... Tacksam för att ha en position utanför detta maktspel med möjlighet till att ifrågasätta...

Livet på landet

Livet på indiska landsbygden går sin gilla gång. Jag och Karin börjar dagen med ett yoga pass och efter en finare indisk frukost tar vi vår lilla skruttbil och drar till sjukhuset. Förmiddagen tillbringade jag idag på avdelning på lunga. Ronden börjar redan kl 06 då 1:a års ST rondar, därefter rondar 2:a års ST, sedan 3:e års och därefter rond med professorerna. Vårt rondsätt i Kungälv med en patient en gång känns långt borta...  Patientklientelet består till stor del av KOL patienter, väldigt mycket TB patienter och maligniteter. Jag får se barrel chest, trumpinnefingrar, lär mig att auskultera fram TB-kaviteter och interstitell lungsjukdom. Idag framkom dock att en patient har legat inne i 2 dagar med grav ketoacidos och hypovolemisk chockbild och man har endast tolkat symtomen som dyspne orsakat av gamla TB-förändringar i lungan. Efter att ha fått en rejäl utskällning med hot om förlängd ST om misstaget upprepades lämnades ST-läkarna åter  ensamma. De fick inte remittera över patienten till medicin där den egentligen hör hemma utan de skulle bevisa att de kan hantera en sådan här situation själva. Det är dock uppenbart att de har svårt att applicera all sin teoretiska kunskap i praktiken och den kliniska handledningen de får är ju uppenbarligen obefintlig. Försökte stötta dem så gott jag kunde innan det var dags att återgå hem. Efter att ha sick-sackat sig hem mellan kossor, hundar, traktorer och diverse dödsföraktande omkörningar är det skönt att landa i vår trädgård omgärdad av sockerrörsplantage och vetefält. Spela lite badminton med sonen, lyssna på Håkan H och njuta av kvällen i detta fantastiska sagoland.

Lika vård för alla??

2 veckor har nu gått sedan vi lämnade Sverige. Jag Elin Axelsson, st-läkare i internmedicin tillsammans med min kollega Karin Ahlstedt och vår familjer ska tillbringa 3 månader på indiska landsbygden och delta i arbetet på R.D Gardi medical college. Mycket har hänt sedan vi kom hit och senaste tidens upplevelse färgas mest av den hierarki som råder i samhället och i alla högsta grad på sjukhuset, där de fattiga dvs våra patienter tyvärr inte behandlased den respekt vi svenskar är vana vid. Sjukhuset som vi befinner oss på är privat och drivs ffa genom donationer. All basal vård är gratis och patient samt en anhörig får gratis mat tre gånger per dag. Patienterna får stanna så länge de önskar även om de är medicinskt färdigbehandlade, det är tex inte ovanligt att en KOL patient ligger inne i över en månad. Baksidan av denna generösa inställning är dock att vården bedrivs på ett relativt oetiskt sätt.  Var idag med om när en patient på lungmedicin blev plötsligt försämrad.  Mannen som successivt försämrades under dagen med sjunkande blodtryck och saturation lämnades i stort sett åt sitt öde större delen av dagen. Man förklarade för mig att mannen motsatte sig att bli intuberad och man hade då inte så många åtgärder att ta till. Problemet var bara att när patienten var i princip död beslutade man sig ändå för att intubera och därefter utförde man ett flertal åtgärder på patienten som vid det laget hade hunnit avlida. Man hävdade att man gjorde ett försök att rädda hans liv men mina ögon var det uppenbart att man använde patienten att träna på. Det framkommer också att man bedriver egen forskning och gör undersökningar, med uppenbara risker för komplikationer, på patienter endast för sin egen tränings skull. Patienterna är fattiga människor utan valmöjlighet och med ytterst begränsad möjlighet att själva ta ställning till det medicinska värdet av undersökningarna. En överläkare bemödar sig inte att gå tre meter för att titta på en gravt RA-sjuk kvinnas utslag utan hennes make som också är gammal och sjuk får bära patienten som har så svåra smärtor att hon inte kan gå till överläkarens rum för en bedömning. Får ont själen av detta...