Livet, döden och tystnaden däremellan

Det är måndag morgon i januari. Temperaturen har börjat klättra mot 35 grader och den höga luftfuktigheten klibbar ihop huden med luften och allt levande och död materia. Livet i byarna utanför Trivandrum är redan igång sedan fem på morgonen då templen börjat med sin musik och swamis reciterar i högtalare, strategiskt utplacerade bland husen. Från moskéerna hörs böneutropen till soluppgången och snart börjar kyrkklockorna ljuda och sjunga sina psalmer. Folk går sina morgonpromenader efter bönerna, barnen förbereder sig för skolan och fiskarna beger sig ut till havs till sångs. Det är aldrig tyst i Indien. Ljudet av en surrande fläkt eller kämpande AC ligger som en bakgrundsmatta och blir alltmer bortglömt under dagen då kakofonin från helgedomarna, trafiken och människorna tar över. 

Utanför kvinnoklinikens korridorer hörs det vanliga sorlet av tutande rickshaws, kaffe- och teförsäljare på cyklar som skriker "chai" och "coffe", fackföreningstal och ambulanssirener som närmar sig snabbt för att tvärt sluta. Märkligt nog är tystnaden i det stora förlossningsrummet påtaglig. Fönster och dörrar är stängda och luftkonditioneringen är avstängd sen något år efter att man upptäckte att antalet postpartum-infektioner minskade signifikant utan denna bakteriehärd. Den tropiska värmen står alltså stilla här. På dörren till rummet står "Labour Room - IInd Stage", andra fasen av förlossningsarbetet. Hit kommer kvinnor som är på väg in i förlossningens sista fas med ett par timmar kvar tills beräknad tid. Ofta är de flyttade från en avdelning, akuten eller "Labour Room - Ist Stage". Där ligger kvinnor med förväntade komplicerade förlossningar i tidig fas under observation. I anslutning till dessa rum finns två operationsrum för akuta kejsarsnitt. Operationssalarna följer mer eller mindre standarden i Sverige. Det finns bara en narkosläkare på hela förlossningen. Mödrarna snittas snabbt av erfarna obstetriker som assisteras av ST-läkare. Två mödrar med var sitt tvillingpar har snittats medan vi är där. Tvillingarna ligger i kuvöser och ser små men välmående ut. De ska snart flyttas till neonatal-avdelningen för observation.

"Labour Room - IInd Stage" är stort och kvadratiskt, med en inre kvadrat som är avskild med ca 1,5 m hög kakelmur. Innanför muren finns två metallbritsar där kvinnor får ligga sida vid sida utan skärmar och klippas, förlösas och sys. Bredvid britsarna finns två stationer för de nyfödda barnen att tvättas och undersökas av barnläkaren. Medan förlossningar pågår i den inre kvadraten, ligger nyförlösta och de i värkarbete på britsar längs väggarna i den yttre kvadraten. I ett hörn ligger några med preeklampsi och eklampsi, havandeskapsförgiftning, ett livshotande tillstånd för mamman och barnet. 

Jag och min kollega kastas in i dessa kvadrater av liv och död denna måndag morgon. I det smala utrymmet, mellan en 17-årig förstföderska som blöder massivt från underlivet och gråtandes håller på att sys utan bedövning av en läkare och britsen bredvid där en kvinna efter lång tystnad skriker i sista värken medan två AT-läkare pressar på hennes mage uppifrån för att trycka ut barnet, står vi. En fontän av fostervatten och blod forsar ut över obstetrikern i flipflops med plasthinken framför. Hon drar snabbt ut barnet i kronbjudning och vänder det upp och ner. Mammans skrik övergår till det bleka barnets till allas lättnad. Plötsligt noterar vi ett annat barn som ligger livlöst i en metallskål bakom oss. Det måste ha varit 17-åringens. Medan det levande barnet får färg ser jag hur min kollega blir allt blekare och försvinner bort och jag själv blir vimmelkantig av allt detta koncentrat av liv, död, lidande och frånvaro av kärlek.

Jag vill hålla om barnen som börjar livet med att ligga ensamma i kalla metallskålar i väntan på tvätt och barnläkare. Jag vill hålla om de ensamma mödrarna som knappast visar någon glädje av att ha klarat av en lång graviditet och fruktansvärd förlossning. Jag vill hålla om mamman som precis fött fram en livlös dotter efter att ha gett liv till henne i 9 månader. De ligger alla ensamma på britsar. Ingen anhörig får följa med, då det inte finns plats för dem eller resurser att ta hand om dem. Ingen omvårdnadspersonal finns till hands. En kollektiv ensamhet råder. Kanske därför tystnaden är så påtaglig jämfört med förlossningar i Sverige. Det finns ingen att skrika eller gråta för. Inga skratt eller lyckotårar. Ibland hörs "amma, amma" av de mest rädda. De ropar efter sina mammor, som själva en gång gått igenom detta.

Nyfött barn i syrgasbox undersöks av barnläkare.

Dr Kia i operationsmundering.

Dr Tamaddon på barnintensiven/neonatal.

Fikapaus på förlossningsavdelningen med AT- och ST-läkare.

Läkarna sköter nästan all förlossningsvård i Indien. Det finns ingen tradition med barnmorskor. Sjuksköterskor assisterar och tvättar barnen och tar prov, en barnläkare undersöker de nyfödda barnen. Då detta är ett tertiärsjukhus, alltså högsta instans i delstaten, så kommer alla svåra förlossningar från när och fjärran hit. Här förlöses 25-30 barn per dag och ca 10-15 kejsarsnitt genomförs dagligen. Ungefär 70% av alla mammor genomgår vaginala förlossningar, resten genomgår kejsarsnitt. Trots många brister i förlossningsvården, så har Kerala den bästa mödrahälsan i Indien. Givetvis är detta kopplat till den höga utbildningsgraden bland kvinnor. Medvetenheten om familjeplanering är förhållandevis hög, med en TFR (total fertility rate) på 1,7 barn/kvinna jämfört med 2,9 för resten av Indien. I vissa delar av Indien har fortfarande över 30% av kvinnorna ingen tillgång till kontraceptiva metoder. Indien kämpar med att uppnå FNs femte milleniummål med att sänka TFR till 2,1 barn/kvinna. Baksidan av detta är ibland missriktade steriliseringskampanjer, där en del skandaler på landsbygden har skett. I Kerala erbjuds sterilisering till fäder och mödrar oftast efter andra barnet. 

Ett av de bästa måtten på ett lands utveckling, inkluderande socio-ekonomisk jämlikhet och jämställdhet, är mödradödlighet. Mödradödligheten här är betydligt lägre med 40 (dödsfall/100000 födda), resten av Indien ligger på 301. Som jämförelse ligger Sverige på 4/100000. Likaså är spädbarnsdödlighet ett bra mått på förlossnings- och barnhälsovård samt nutritionsstatus, vilket i Kerala ligger på ca 6 dödsfall/1000 levande födda och resten av Indien på 41/1000. Sverige ligger på 2/1000. I många aspekter visar statistiken att sjukvården här är mer lik välutvecklade, rika länder än resten av stora delar av rurala Indien där snedfördelningen av resurser mellan rika och fattiga och saknad av starka statliga program för utbildning och hälsa hindrar basal utveckling.

Mot bakgrund av allt detta blir vi positivt överraskade av den nyligen instiftade fertilitetskliniken på SAT Hospital som är en del av universitetssjukhuset. I ett land och en kultur där barnlöshet är ett stort stigma, blir infertilitet ett allt större problem då män och kvinnor väljer att skaffa barn allt senare precis som i Europa. Stämningen på denna klinik jämfört med övriga kvinnokliniken är ljusare. Vi möts av fräscha, fina lokaler med modern teknologi och en generös och glad personal som leds av den karismatiska professorn och initiativtagaren till kliniken, dr Sheila Balakrishnan. Förutom att ha jobbat utomlands och skrivit läroböcker i gynekologi och obstetrik startade hon även södra Indiens första fertilitetsklinik här. De första IVF-barnen var ett välmående tvillingpar 2013. Nu står 2000 par i kö och de kan hjälpa ca 70 par/år, så kön ökar hela tiden. Paren är tacksamma då de endast får betala ca 100000 rupees på denna delvis statligt finansierade klinik. Privata fertilitetskliniker finns det gott om, men där kostar det ca 1 miljon rupees/barn vilket är en enorm kostnad även för medelklassen. Fertilitetskliniken blir ett positivt och hoppingivande avslut på vår placering på kvinnokliniken. Här brummar ultraljudsapparaten försynt, spermacentrifugen vibrerar ljudlöst, personalen ler välvilligt och tröstar gråtande par och kvinnorna insemineras under anständiga former.

Professor Balakrishnan.

Fertilitetsklinikens personal med de första IVF-tvillingarna.

Skylt på väggen på fertilitetskliniken påminner om att det är förbjudet att bestämma kön på fostret i avsikt att abortera.

Sjukhuslivet i bilder - Trivandrum Medical College Hospital

Under denna båge passerar vi dagligen in i sjukhusområdet med vår chaufför som kör oss till sjukhuset. Trafiken är livlig och fotgängare, mopedister, rickshaws, bilar, bussar och ambulanser lyckas hitta någon sorts ordning i det tutande kaoset som pågår.

Utanför sjukhuset vimlar det av apotek och affärer som säljer sjukvårdsattiraljer. I princip allt går att köpa. Rullstol, kryckor, droppställning, sprutor, läkarrockar, stetoskop och kirurgiska instrument. 

Eftersom det inte finns några undersköterskor här, så är det "by-standers", alltså anhöriga till patienter som får ta hand om all omvårdnad på avdelningen och själva får köpa all sorts omvårdnadsmaterial som lakan, liggunderlag, handduk, hinkar, matlådor, potta, urinflaska mm.

En hel del tid i början tillbringas i detta anspråkslösa rum i väntan på professorn på internmedicin. Här har vi kollat på youtubeklipp, läst böcker, förhört varandra om patienter, pratat om svensk och indisk sjukvård, skämtat med nervösa AT-läkare i väntan på bedömning och ... --->

---> ... blivit väl omhändertagna av professorns underbara sekreterare Baby. Ja hon heter så. Utan att prata ett ord engelska lyckas hon ta oss överallt på sjukhuset leendes och underlätta tillvaron. 

Detta är Female Ward på internmedicin. Stiltje före morgonronden. Fläktar i taket flyttar på det 30-gradiga dammet i rummet. Det finns plats för ca 60 bäddar, men vissa dagar kan det vara upp till 150 patienter inlagda. Då ligger det två patienter i varje säng och några på golvet, mellan sängarna.  

Klockan är 9. Morgonronden på Female Ward är igång. Ett kluster av läkare rör sig längs sängarna. Anhöriga står redo rakryggade i väntan på den vita virvelvinden.

Male Ward på internmedicin är den finaste avdelningen. Nyrenoverad förra året med vita skinande väggar, fräscha fläktar och bra belysning. Här pågår sköterskornas medicinutdelning före morgonronden. Till skillnad från Female Ward, får anhöriga av motsatt kön vistas här. En vakt ser till att varje patient bara har en anhörig vid sängen, då det lätt blir fullt med folk på avdelningen.

Medicinvagnen. En sköterska förbereder antibiotika-dropp till en patient.

Den jovialiska Dr Padma Kumar rondar en patient med ischemisk hjärtsjukdom. Den långa EKG-remsan granskas snabbt och vant av honom strax före förhöret av oss ST-läkare och AT-läkare som omringar patienten. 

Ronden på internmedicin består mest av patienter med ischemisk hjärtsjukdom, stroke, KOL, diabetes mellitus typ2, infektioner som Dengue och pneumoni samt en hel del självskadebeteende i form av sönderfrätta esofagus och ventriklar då patienter druckit bekämpningsmedel och saltsyra i syfte att ta livet av sig.

Under ronden redogör ST-läkarna alla kliniska observationer, lab-resultat och röntgenundersökningar som de förberett för överläkaren, som sedan beslutar om fortsatt vård och behandling. Här granskas röntgen av lungorna på en patient med trolig lungcancer.

Dagarna är fulla av intryck med intensiv närvaro och spetsade öron. Glädjen var stor över det något gömda fikastället för lite avkoppling med extremt sött kaffe, mangoläsk och "vada", en sorts doughnut av linser.

Detta är ICU - intensive care unit. Här finns 8 bäddar för de allra sjukaste patienterna på internmedicin och infektion. De flesta ligger i respirator. Avdelningen är tämligen sliten, men stämningen är lugn. Inga anhöriga får närvara här. Även här saknas handsprit vid sängarna och i rummen. Läkarna har privata kläder och man byter skor till flipflops som bara får användas här.

Patienternas journaler och röntgenbilder ligger i en "journalpåse" som följer med dem. Datorjournaler finns ännu inte på denna klinik. Respiratorvärden, vitalparametrar, labvärden, EKG mm skrivs in noggrant för hand i en loggbok.

OPD - out patient departement - öppenvårdsmottagning för internmedicin består av två stora byggnader med ringlande köer utanför. Varje dag kommer 100-tals patienter som remitterats hit från andra sjukhus, vårdcentraler och avdelningar. Någon tidbokning finns inte, utan det är drop in. Varje mottagning och avdelning har en egen OPD-dag, exempelvis njurmedicin måndagar, reumatologi tisdagar, kardiologi onsdagar osv. De allra flesta får träffa en läkare samma dag. Annars får de köa tidig morgon veckan därefter.

Dr Ajith är en av överläkarna på medicinakuten. Han jobbar oftast i 12-timmars pass, från kl 8 till kl 20, och hur stressigt det än är bemöter han oss och patienter lika lugn och glad i att få undervisa. Patienterna flödar in och bedöms snabbt vid ett bord, ofta omringade av anhöriga och andra patienter på vänt. Akutjournalen är en lapp med ett par handskrivna rader.

Tillsammans med två "house-surgeons" som är stationerade AT-läkare på akuten och en till två ST-läkare i intenmedicin sköts den livliga akutmottagningen med över 300 patienter/dag. Patienter rullas in på bårar och rullstolar från ambulanser, blandade med de mer friska gående. Någon första triage finns inte, utan de påtittas direkt av någon av läkarna.

Inne på akutrummet finns plats för ca 5 allvarligt sjuka patienter med 2 respiratorer. Medicinförrådet på akutrummet består av allt nödvändigt för livsuppehållande åtgärder.

Med tanke på pågående Ebola-epidemi i Västafrika har myndigheterna vidtagit åtgärder i form av information och kontroll av misstänkta fall på alla stora flygplatser. På sjukhuset är denna skylt strax utanför akutrummet den enda vi har hittat. Texten är på engelska trots att många patienter bara kan läsa det lokala språket malayalam. Tanken på en Ebola-epidemi i Indien är en hisnande skräckscenario av dystopiska former.

På sjukhusområdet finns ett fåtal oaser av grönska, där daglig klädtvätt och avfallsförbränning pågår. Anhöriga får se till att tvätta säng- och patientkläder och tömma sopor.   

 

Fackföreningsandan är stark i socialistiska Kerala. Här ser vi ett stort demonstrationståg av strejkande AT- och ST-läkare (kvinnosektionen, männen gick framför) som kämpar för bättre villkor. Utbildningen är tuff, med en knapp lön och arbetstider mellan 12-24 h/dag samt en ny lag som tvingar statligt anställda AT-läkare att tvingas arbeta ett år på ett statligt sjukhus, även på landsbygden, innan de kan söka ST. Vad denna en-dags-strejk ledde fram till vet vi ännu inte.