14 timmars flygresa sydost
om Sverige brusar havsvågorna högt och når upp till två meter, kokospalmer täcker
landskapet, solen skiner mellan de förirrade sena monsunskurarna och
termometern klättrar upp till 30 grader i december. Vi befinner oss i Kovalam,
en liten kuststad ca 40 minuters bilresa söder om Thiruvananthapuram (eng.
Trivandrum), den sydindiska delstaten Keralas huvudstad.
Vi är fyra ST-läkare i allmänmedicin - Poonam Ahuja Jensen (Lund/Eslöv), Septi Enache (Stockholm), Meybod Kia (Uppsala), Leila Tamaddon (Stockholm) - som deltar i en tre månader lång Global medicin-utbildning på Trivandrum Medical College Hospital. Två veckor har förflutit sedan vi började pendla från Kovalam till det statliga sjukhuset i Trivandrum, där all sjukvård är gratis och patienterna är Keralas allra fattigaste. Vi har spenderat dagarna på den internmedicinska klinikens sex olika slutenvårdsavdelningar för män respektive kvinnor, med 60 sängar/sal där det läggs in uppemot 150 patienter/sal om det behövs, medicinakuten med över 300 patienter/dag, intensivvårdsavdelningen samt de olika medicinmottagningarna som var och en har en egen dag där alla med remiss från primärvården och landsortssjukhusen söker och köar till. Köerna ringlar långa utanför mottagningarna varje morgon. Det kommer mellan 200-300 patienter per dag, vilka fördelas på ett fåtal läkare. Mirakulöst nog hinner de flesta träffa en läkare samma dag, om inte så får de köa samma tid och dag veckan därefter.
Det första slående intrycket av Kerala och sjukhuset är mängden människor överallt. Kerala är en av de minsta av Indiens 29 delstater och är mycket tätt befolkat. Längs den 60 mil långa Malabarkusten, bor ca 34 miljoner människor. Sjukhuset vi är på är överfyllt med de som endast har den allmänna basala försäkringen, medan medelklassen och uppåt söker sig till privata sjukhus genom privata försäkringar. Tack vare gratis sjukvård och utbildning som sanktionerats av ett socialistiskt präglat styre sen Indiens självständighet 1947, så utmärker sig Kerala som delstat i Indien med en basal läs- och skrivkunnighet på över 90% bland alla jämfört med 60% för män och 40% för kvinnor i resten av Indien. På sjukhuset ser vi dock också konsekvenserna av att delstaten har högst alkoholkonsumtion och suicidförsök i Indien. Mer än hälften av alla män anses vara alkoholberoende. En delvis förklaring till den höga psykosociala ohälsan är relativt hög utbildning och medvetenhet om samhällsfrågor i kombination med fattigdom, arrangerade olyckliga äktenskap, snabb urbanisering med arbetslöshet och ekonomisk stress bland lantbrukare vid dåliga skördar. Myndigheterna har infört mycket restriktiva alkohollagar, med statliga alkoholaffärer, liknande Systembolaget. Lagarna utmanas dock med hembränt arrak, toddy gjort på kokosnötter och öl som hälls upp i kaffemuggar från flaskor invirade i tidningspapper på restauranger utan licens.
Det enorma flödet av patienter på detta universitetssjukhus, där utbildning av studenter, AT-läkare och ST-läkare pågår på klinikerna, rustar våra indiska kollegor med en mycket erfaren klinisk blick. Även om patientautonomi och sekretess inte riktigt existerar här som i Sverige på grund av rådande omständigheter, så verkar patienter och anhöriga oerhört tacksamma för vården. Läkarna har mycket hög status och yrket är bland det noblaste i indiska samhället. Stämningen är god bland personalen, det skämtas och skrattas och de flesta överläkare är intresserade av undervisning. Det medicinska språket är engelska, men samtalet med patienterna förs på det svåra dravidiska språket Malayalam, som talas i Kerala.
De dagliga ronderna och mottagningarna på sjukhuset sätter de hårt arbetande ST- och AT-läkarnas kunskaper på prov, genom förhör av olika medicinska tillstånd, behandlingar och patofysiologi. Till skillnad från oss kan de flesta rabbla svaren snabbt, annars är det en blygsam lätt sidoskakning på huvudet som är räddningen. Dokumentation och journalföring av patienter är mycket kortfattad och kärnfull, ett par handskrivna rader i patientens eget journalhäfte, där även ordinationer och labsvar skrivs. Röntgen-, CT- och MR-bilder följer med patienterna själva och tolkas på plats av ansvarig läkare oavsett specialitet. Det slår oss hur duktiga och effektiva läkarna är på att ställa diagnos på enbart en kort anamnes, en klinisk observation och undersökning. Labprover och bilddiagnostik är till för att bekräfta deras hypoteser, och ofta har de rätt, då patienterna är mycket sjuka.
Vid en ytlig betraktelse så skulle man kunna säga att många indiska läkare är teoretiskt och kliniskt mer kunniga och erfarna. De ser en helt annan volym av patienter och symtomatologi. Samtidigt vid närmare eftertanke, så blir det tydligare att vi är utbildade för helt olika kontexter. De fattigaste som söker sjukhus i Indien är väldigt sjuka och kommer ofta i sena stadier av sina sjukdomar. De gör sällan anspråk på miljön och bemötandet och är väldigt tacksamma. Det är lättare och mer eller mindre tvunget att använda sin kliniska blick snabbt vid sjukdomar i avancerat stadium med typiska kliniska fynd. Det finns varken tid eller resurser för långa samtal eller att göra något mer än det allra nödvändigaste. I Sverige är vi, speciellt allmänläkare, mer utbildade för att möta våra patienters oro och farhågor, frågor om hälsa och livsstil samt att försöka hitta eventuella farliga sjukdomar i tidigt stadium bland många diffusa och stressrelaterade symtom. Det förklarar en del av de enorma kraven och förväntningarna på utredningar, dokumentation, information och inte minst bemötande i den svenska sjukvården. Om människor i Indien mer har kollektivet (familjen, släkten, religionen) som stöd för att tackla existentiellt lidande, har det individualistiska och sekulära Sverige sjukvården kvar som sista instans dit människor söker för allt lidande. Detta ställer i sin tur utmanande krav på sjukvården och läkarnas kliniska blick ter sig naturligtvis mindre skarp i denna diffusa dimma.
Efter redan två veckor här är vi översköljda med nya lärdomar, intryck från sjukhuset och nya möten med varandra och lokalbefolkningen. Det har blivit många turer i hektiska tremiljonersstaden Trivandrum samt flytt mellan olika budgethotell och "homestays" i jakten på ett rimligt boende i Kovalam. Däremellan små pauser med yoga-klasser och ett dopp i det mäktiga havet före solnedgången och kvällsmiddagen. Smaklökarna är trimmade med god curry och masala till frukost, lunch och middag. Vårt favoritställe med ljuvliga vegetariska thali-rätter och dosas heter Sri Gavuri Nivas, ett anspråkslöst hak nära sjukhuset. Vi har även försökt att införa den obligatoriska svenska fikapausen vid 10-tiden bland de idogt arbetande läkarna, men insåg snart att de indiska läkarna också fikar, dock något mer spontana tider och med några fler matskedar socker i allt kaffe och te.
De kommande veckorna på Trivandrum Medical College Hospital kommer vi att delas upp på olika kliniker, bland annat dermatologi, ART-klinik (=anti retroviral treatment) för HIV-positiva, tuberkulosmottagning samt radioterapi- och cancermottagningen. I nästa rapport kommer det lite mer bilder!
Professor Dalus på
internmedicin omgiven av Poonam, Leila, Meybod och Septi.
