Livet, döden och tystnaden däremellan

Det är måndag morgon i januari. Temperaturen har börjat klättra mot 35 grader och den höga luftfuktigheten klibbar ihop huden med luften och allt levande och död materia. Livet i byarna utanför Trivandrum är redan igång sedan fem på morgonen då templen börjat med sin musik och swamis reciterar i högtalare, strategiskt utplacerade bland husen. Från moskéerna hörs böneutropen till soluppgången och snart börjar kyrkklockorna ljuda och sjunga sina psalmer. Folk går sina morgonpromenader efter bönerna, barnen förbereder sig för skolan och fiskarna beger sig ut till havs till sångs. Det är aldrig tyst i Indien. Ljudet av en surrande fläkt eller kämpande AC ligger som en bakgrundsmatta och blir alltmer bortglömt under dagen då kakofonin från helgedomarna, trafiken och människorna tar över. 

Utanför kvinnoklinikens korridorer hörs det vanliga sorlet av tutande rickshaws, kaffe- och teförsäljare på cyklar som skriker "chai" och "coffe", fackföreningstal och ambulanssirener som närmar sig snabbt för att tvärt sluta. Märkligt nog är tystnaden i det stora förlossningsrummet påtaglig. Fönster och dörrar är stängda och luftkonditioneringen är avstängd sen något år efter att man upptäckte att antalet postpartum-infektioner minskade signifikant utan denna bakteriehärd. Den tropiska värmen står alltså stilla här. På dörren till rummet står "Labour Room - IInd Stage", andra fasen av förlossningsarbetet. Hit kommer kvinnor som är på väg in i förlossningens sista fas med ett par timmar kvar tills beräknad tid. Ofta är de flyttade från en avdelning, akuten eller "Labour Room - Ist Stage". Där ligger kvinnor med förväntade komplicerade förlossningar i tidig fas under observation. I anslutning till dessa rum finns två operationsrum för akuta kejsarsnitt. Operationssalarna följer mer eller mindre standarden i Sverige. Det finns bara en narkosläkare på hela förlossningen. Mödrarna snittas snabbt av erfarna obstetriker som assisteras av ST-läkare. Två mödrar med var sitt tvillingpar har snittats medan vi är där. Tvillingarna ligger i kuvöser och ser små men välmående ut. De ska snart flyttas till neonatal-avdelningen för observation.

"Labour Room - IInd Stage" är stort och kvadratiskt, med en inre kvadrat som är avskild med ca 1,5 m hög kakelmur. Innanför muren finns två metallbritsar där kvinnor får ligga sida vid sida utan skärmar och klippas, förlösas och sys. Bredvid britsarna finns två stationer för de nyfödda barnen att tvättas och undersökas av barnläkaren. Medan förlossningar pågår i den inre kvadraten, ligger nyförlösta och de i värkarbete på britsar längs väggarna i den yttre kvadraten. I ett hörn ligger några med preeklampsi och eklampsi, havandeskapsförgiftning, ett livshotande tillstånd för mamman och barnet. 

Jag och min kollega kastas in i dessa kvadrater av liv och död denna måndag morgon. I det smala utrymmet, mellan en 17-årig förstföderska som blöder massivt från underlivet och gråtandes håller på att sys utan bedövning av en läkare och britsen bredvid där en kvinna efter lång tystnad skriker i sista värken medan två AT-läkare pressar på hennes mage uppifrån för att trycka ut barnet, står vi. En fontän av fostervatten och blod forsar ut över obstetrikern i flipflops med plasthinken framför. Hon drar snabbt ut barnet i kronbjudning och vänder det upp och ner. Mammans skrik övergår till det bleka barnets till allas lättnad. Plötsligt noterar vi ett annat barn som ligger livlöst i en metallskål bakom oss. Det måste ha varit 17-åringens. Medan det levande barnet får färg ser jag hur min kollega blir allt blekare och försvinner bort och jag själv blir vimmelkantig av allt detta koncentrat av liv, död, lidande och frånvaro av kärlek.

Jag vill hålla om barnen som börjar livet med att ligga ensamma i kalla metallskålar i väntan på tvätt och barnläkare. Jag vill hålla om de ensamma mödrarna som knappast visar någon glädje av att ha klarat av en lång graviditet och fruktansvärd förlossning. Jag vill hålla om mamman som precis fött fram en livlös dotter efter att ha gett liv till henne i 9 månader. De ligger alla ensamma på britsar. Ingen anhörig får följa med, då det inte finns plats för dem eller resurser att ta hand om dem. Ingen omvårdnadspersonal finns till hands. En kollektiv ensamhet råder. Kanske därför tystnaden är så påtaglig jämfört med förlossningar i Sverige. Det finns ingen att skrika eller gråta för. Inga skratt eller lyckotårar. Ibland hörs "amma, amma" av de mest rädda. De ropar efter sina mammor, som själva en gång gått igenom detta.

Nyfött barn i syrgasbox undersöks av barnläkare.

Dr Kia i operationsmundering.

Dr Tamaddon på barnintensiven/neonatal.

Fikapaus på förlossningsavdelningen med AT- och ST-läkare.

Läkarna sköter nästan all förlossningsvård i Indien. Det finns ingen tradition med barnmorskor. Sjuksköterskor assisterar och tvättar barnen och tar prov, en barnläkare undersöker de nyfödda barnen. Då detta är ett tertiärsjukhus, alltså högsta instans i delstaten, så kommer alla svåra förlossningar från när och fjärran hit. Här förlöses 25-30 barn per dag och ca 10-15 kejsarsnitt genomförs dagligen. Ungefär 70% av alla mammor genomgår vaginala förlossningar, resten genomgår kejsarsnitt. Trots många brister i förlossningsvården, så har Kerala den bästa mödrahälsan i Indien. Givetvis är detta kopplat till den höga utbildningsgraden bland kvinnor. Medvetenheten om familjeplanering är förhållandevis hög, med en TFR (total fertility rate) på 1,7 barn/kvinna jämfört med 2,9 för resten av Indien. I vissa delar av Indien har fortfarande över 30% av kvinnorna ingen tillgång till kontraceptiva metoder. Indien kämpar med att uppnå FNs femte milleniummål med att sänka TFR till 2,1 barn/kvinna. Baksidan av detta är ibland missriktade steriliseringskampanjer, där en del skandaler på landsbygden har skett. I Kerala erbjuds sterilisering till fäder och mödrar oftast efter andra barnet. 

Ett av de bästa måtten på ett lands utveckling, inkluderande socio-ekonomisk jämlikhet och jämställdhet, är mödradödlighet. Mödradödligheten här är betydligt lägre med 40 (dödsfall/100000 födda), resten av Indien ligger på 301. Som jämförelse ligger Sverige på 4/100000. Likaså är spädbarnsdödlighet ett bra mått på förlossnings- och barnhälsovård samt nutritionsstatus, vilket i Kerala ligger på ca 6 dödsfall/1000 levande födda och resten av Indien på 41/1000. Sverige ligger på 2/1000. I många aspekter visar statistiken att sjukvården här är mer lik välutvecklade, rika länder än resten av stora delar av rurala Indien där snedfördelningen av resurser mellan rika och fattiga och saknad av starka statliga program för utbildning och hälsa hindrar basal utveckling.

Mot bakgrund av allt detta blir vi positivt överraskade av den nyligen instiftade fertilitetskliniken på SAT Hospital som är en del av universitetssjukhuset. I ett land och en kultur där barnlöshet är ett stort stigma, blir infertilitet ett allt större problem då män och kvinnor väljer att skaffa barn allt senare precis som i Europa. Stämningen på denna klinik jämfört med övriga kvinnokliniken är ljusare. Vi möts av fräscha, fina lokaler med modern teknologi och en generös och glad personal som leds av den karismatiska professorn och initiativtagaren till kliniken, dr Sheila Balakrishnan. Förutom att ha jobbat utomlands och skrivit läroböcker i gynekologi och obstetrik startade hon även södra Indiens första fertilitetsklinik här. De första IVF-barnen var ett välmående tvillingpar 2013. Nu står 2000 par i kö och de kan hjälpa ca 70 par/år, så kön ökar hela tiden. Paren är tacksamma då de endast får betala ca 100000 rupees på denna delvis statligt finansierade klinik. Privata fertilitetskliniker finns det gott om, men där kostar det ca 1 miljon rupees/barn vilket är en enorm kostnad även för medelklassen. Fertilitetskliniken blir ett positivt och hoppingivande avslut på vår placering på kvinnokliniken. Här brummar ultraljudsapparaten försynt, spermacentrifugen vibrerar ljudlöst, personalen ler välvilligt och tröstar gråtande par och kvinnorna insemineras under anständiga former.

Professor Balakrishnan.

Fertilitetsklinikens personal med de första IVF-tvillingarna.

Skylt på väggen på fertilitetskliniken påminner om att det är förbjudet att bestämma kön på fostret i avsikt att abortera.

Sjukhuslivet i bilder - Trivandrum Medical College Hospital

Under denna båge passerar vi dagligen in i sjukhusområdet med vår chaufför som kör oss till sjukhuset. Trafiken är livlig och fotgängare, mopedister, rickshaws, bilar, bussar och ambulanser lyckas hitta någon sorts ordning i det tutande kaoset som pågår.

Utanför sjukhuset vimlar det av apotek och affärer som säljer sjukvårdsattiraljer. I princip allt går att köpa. Rullstol, kryckor, droppställning, sprutor, läkarrockar, stetoskop och kirurgiska instrument. 

Eftersom det inte finns några undersköterskor här, så är det "by-standers", alltså anhöriga till patienter som får ta hand om all omvårdnad på avdelningen och själva får köpa all sorts omvårdnadsmaterial som lakan, liggunderlag, handduk, hinkar, matlådor, potta, urinflaska mm.

En hel del tid i början tillbringas i detta anspråkslösa rum i väntan på professorn på internmedicin. Här har vi kollat på youtubeklipp, läst böcker, förhört varandra om patienter, pratat om svensk och indisk sjukvård, skämtat med nervösa AT-läkare i väntan på bedömning och ... --->

---> ... blivit väl omhändertagna av professorns underbara sekreterare Baby. Ja hon heter så. Utan att prata ett ord engelska lyckas hon ta oss överallt på sjukhuset leendes och underlätta tillvaron. 

Detta är Female Ward på internmedicin. Stiltje före morgonronden. Fläktar i taket flyttar på det 30-gradiga dammet i rummet. Det finns plats för ca 60 bäddar, men vissa dagar kan det vara upp till 150 patienter inlagda. Då ligger det två patienter i varje säng och några på golvet, mellan sängarna.  

Klockan är 9. Morgonronden på Female Ward är igång. Ett kluster av läkare rör sig längs sängarna. Anhöriga står redo rakryggade i väntan på den vita virvelvinden.

Male Ward på internmedicin är den finaste avdelningen. Nyrenoverad förra året med vita skinande väggar, fräscha fläktar och bra belysning. Här pågår sköterskornas medicinutdelning före morgonronden. Till skillnad från Female Ward, får anhöriga av motsatt kön vistas här. En vakt ser till att varje patient bara har en anhörig vid sängen, då det lätt blir fullt med folk på avdelningen.

Medicinvagnen. En sköterska förbereder antibiotika-dropp till en patient.

Den jovialiska Dr Padma Kumar rondar en patient med ischemisk hjärtsjukdom. Den långa EKG-remsan granskas snabbt och vant av honom strax före förhöret av oss ST-läkare och AT-läkare som omringar patienten. 

Ronden på internmedicin består mest av patienter med ischemisk hjärtsjukdom, stroke, KOL, diabetes mellitus typ2, infektioner som Dengue och pneumoni samt en hel del självskadebeteende i form av sönderfrätta esofagus och ventriklar då patienter druckit bekämpningsmedel och saltsyra i syfte att ta livet av sig.

Under ronden redogör ST-läkarna alla kliniska observationer, lab-resultat och röntgenundersökningar som de förberett för överläkaren, som sedan beslutar om fortsatt vård och behandling. Här granskas röntgen av lungorna på en patient med trolig lungcancer.

Dagarna är fulla av intryck med intensiv närvaro och spetsade öron. Glädjen var stor över det något gömda fikastället för lite avkoppling med extremt sött kaffe, mangoläsk och "vada", en sorts doughnut av linser.

Detta är ICU - intensive care unit. Här finns 8 bäddar för de allra sjukaste patienterna på internmedicin och infektion. De flesta ligger i respirator. Avdelningen är tämligen sliten, men stämningen är lugn. Inga anhöriga får närvara här. Även här saknas handsprit vid sängarna och i rummen. Läkarna har privata kläder och man byter skor till flipflops som bara får användas här.

Patienternas journaler och röntgenbilder ligger i en "journalpåse" som följer med dem. Datorjournaler finns ännu inte på denna klinik. Respiratorvärden, vitalparametrar, labvärden, EKG mm skrivs in noggrant för hand i en loggbok.

OPD - out patient departement - öppenvårdsmottagning för internmedicin består av två stora byggnader med ringlande köer utanför. Varje dag kommer 100-tals patienter som remitterats hit från andra sjukhus, vårdcentraler och avdelningar. Någon tidbokning finns inte, utan det är drop in. Varje mottagning och avdelning har en egen OPD-dag, exempelvis njurmedicin måndagar, reumatologi tisdagar, kardiologi onsdagar osv. De allra flesta får träffa en läkare samma dag. Annars får de köa tidig morgon veckan därefter.

Dr Ajith är en av överläkarna på medicinakuten. Han jobbar oftast i 12-timmars pass, från kl 8 till kl 20, och hur stressigt det än är bemöter han oss och patienter lika lugn och glad i att få undervisa. Patienterna flödar in och bedöms snabbt vid ett bord, ofta omringade av anhöriga och andra patienter på vänt. Akutjournalen är en lapp med ett par handskrivna rader.

Tillsammans med två "house-surgeons" som är stationerade AT-läkare på akuten och en till två ST-läkare i intenmedicin sköts den livliga akutmottagningen med över 300 patienter/dag. Patienter rullas in på bårar och rullstolar från ambulanser, blandade med de mer friska gående. Någon första triage finns inte, utan de påtittas direkt av någon av läkarna.

Inne på akutrummet finns plats för ca 5 allvarligt sjuka patienter med 2 respiratorer. Medicinförrådet på akutrummet består av allt nödvändigt för livsuppehållande åtgärder.

Med tanke på pågående Ebola-epidemi i Västafrika har myndigheterna vidtagit åtgärder i form av information och kontroll av misstänkta fall på alla stora flygplatser. På sjukhuset är denna skylt strax utanför akutrummet den enda vi har hittat. Texten är på engelska trots att många patienter bara kan läsa det lokala språket malayalam. Tanken på en Ebola-epidemi i Indien är en hisnande skräckscenario av dystopiska former.

På sjukhusområdet finns ett fåtal oaser av grönska, där daglig klädtvätt och avfallsförbränning pågår. Anhöriga får se till att tvätta säng- och patientkläder och tömma sopor.   

 

Fackföreningsandan är stark i socialistiska Kerala. Här ser vi ett stort demonstrationståg av strejkande AT- och ST-läkare (kvinnosektionen, männen gick framför) som kämpar för bättre villkor. Utbildningen är tuff, med en knapp lön och arbetstider mellan 12-24 h/dag samt en ny lag som tvingar statligt anställda AT-läkare att tvingas arbeta ett år på ett statligt sjukhus, även på landsbygden, innan de kan söka ST. Vad denna en-dags-strejk ledde fram till vet vi ännu inte.

Trivandrum Medical College Hospital

14 timmars flygresa sydost om Sverige brusar havsvågorna högt och når upp till två meter, kokospalmer täcker landskapet, solen skiner mellan de förirrade sena monsunskurarna och termometern klättrar upp till 30 grader i december. Vi befinner oss i Kovalam, en liten kuststad ca 40 minuters bilresa söder om Thiruvananthapuram (eng. Trivandrum), den sydindiska delstaten Keralas huvudstad.

Vi är fyra ST-läkare i allmänmedicin - Poonam Ahuja Jensen (Lund/Eslöv), Septi Enache (Stockholm), Meybod Kia (Uppsala), Leila Tamaddon (Stockholm) - som deltar i en tre månader lång Global medicin-utbildning på Trivandrum Medical College Hospital. Två veckor har förflutit sedan vi började pendla från Kovalam till det statliga sjukhuset i Trivandrum, där all sjukvård är gratis och patienterna är Keralas allra fattigaste. Vi har spenderat dagarna på den internmedicinska klinikens sex olika slutenvårdsavdelningar för män respektive kvinnor, med 60 sängar/sal där det läggs in uppemot 150 patienter/sal om det behövs, medicinakuten med över 300 patienter/dag, intensivvårdsavdelningen samt de olika medicinmottagningarna som var och en har en egen dag där alla med remiss från primärvården och landsortssjukhusen söker och köar till. Köerna ringlar långa utanför mottagningarna varje morgon. Det kommer mellan 200-300 patienter per dag, vilka fördelas på ett fåtal läkare. Mirakulöst nog hinner de flesta träffa en läkare samma dag, om inte så får de köa samma tid och dag veckan därefter.

Det första slående intrycket av Kerala och sjukhuset är mängden människor överallt. Kerala är en av de minsta av Indiens 29 delstater och är mycket tätt befolkat. Längs den 60 mil långa Malabarkusten, bor ca 34 miljoner människor. Sjukhuset vi är på är överfyllt med de som endast har den allmänna basala försäkringen, medan medelklassen och uppåt söker sig till privata sjukhus genom privata försäkringar. Tack vare gratis sjukvård och utbildning som sanktionerats av ett socialistiskt präglat styre sen Indiens självständighet 1947, så utmärker sig Kerala som delstat i Indien med en basal läs- och skrivkunnighet på över 90% bland alla jämfört med 60% för män och 40% för kvinnor i resten av Indien. På sjukhuset ser vi dock också konsekvenserna av att delstaten har högst alkoholkonsumtion och suicidförsök i Indien. Mer än hälften av alla män anses vara alkoholberoende. En delvis förklaring till den höga psykosociala ohälsan är relativt hög utbildning och medvetenhet om samhällsfrågor i kombination med fattigdom, arrangerade olyckliga äktenskap, snabb urbanisering med arbetslöshet och ekonomisk stress bland lantbrukare vid dåliga skördar. Myndigheterna har infört mycket restriktiva alkohollagar, med statliga alkoholaffärer, liknande Systembolaget. Lagarna utmanas dock med hembränt arrak, toddy gjort på kokosnötter och öl som hälls upp i kaffemuggar från flaskor invirade i tidningspapper på restauranger utan licens.

Det enorma flödet av patienter på detta universitetssjukhus, där utbildning av studenter, AT-läkare och ST-läkare pågår på klinikerna, rustar våra indiska kollegor med en mycket erfaren klinisk blick. Även om patientautonomi och sekretess inte riktigt existerar här som i Sverige på grund av rådande omständigheter, så verkar patienter och anhöriga oerhört tacksamma för vården. Läkarna har mycket hög status och yrket är bland det noblaste i indiska samhället. Stämningen är god bland personalen, det skämtas och skrattas och de flesta överläkare är intresserade av undervisning. Det medicinska språket är engelska, men samtalet med patienterna förs på det svåra dravidiska språket Malayalam, som talas i Kerala.

De dagliga ronderna och mottagningarna på sjukhuset sätter de hårt arbetande ST- och AT-läkarnas kunskaper på prov, genom förhör av olika medicinska tillstånd, behandlingar och patofysiologi. Till skillnad från oss kan de flesta rabbla svaren snabbt, annars är det en blygsam lätt sidoskakning på huvudet som är räddningen. Dokumentation och journalföring av patienter är mycket kortfattad och kärnfull, ett par handskrivna rader i patientens eget journalhäfte, där även ordinationer och labsvar skrivs. Röntgen-, CT- och MR-bilder följer med patienterna själva och tolkas på plats av ansvarig läkare oavsett specialitet. Det slår oss hur duktiga och effektiva läkarna är på att ställa diagnos på enbart en kort anamnes, en klinisk observation och undersökning. Labprover och bilddiagnostik är till för att bekräfta deras hypoteser, och ofta har de rätt, då patienterna är mycket sjuka.

Vid en ytlig betraktelse så skulle man kunna säga att många indiska läkare är teoretiskt och kliniskt mer kunniga och erfarna. De ser en helt annan volym av patienter och symtomatologi. Samtidigt vid närmare eftertanke, så blir det tydligare att vi är utbildade för helt olika kontexter. De fattigaste som söker sjukhus i Indien är väldigt sjuka och kommer ofta i sena stadier av sina sjukdomar. De gör sällan anspråk på miljön och bemötandet och är väldigt tacksamma. Det är lättare och mer eller mindre tvunget att använda sin kliniska blick snabbt vid sjukdomar i avancerat stadium med typiska kliniska fynd. Det finns varken tid eller resurser för långa samtal eller att göra något mer än det allra nödvändigaste. I Sverige är vi, speciellt allmänläkare, mer utbildade för att möta våra patienters oro och farhågor, frågor om hälsa och livsstil samt att försöka hitta eventuella farliga sjukdomar i tidigt stadium bland många diffusa och stressrelaterade symtom. Det förklarar en del av de enorma kraven och förväntningarna på utredningar, dokumentation, information och inte minst bemötande i den svenska sjukvården. Om människor i Indien mer har kollektivet (familjen, släkten, religionen) som stöd för att tackla existentiellt lidande, har det individualistiska och sekulära Sverige sjukvården kvar som sista instans dit människor söker för allt lidande. Detta ställer i sin tur utmanande krav på sjukvården och läkarnas kliniska blick ter sig naturligtvis mindre skarp i denna diffusa dimma.

Efter redan två veckor här är vi översköljda med nya lärdomar, intryck från sjukhuset och nya möten med varandra och lokalbefolkningen. Det har blivit många turer i hektiska tremiljonersstaden Trivandrum samt flytt mellan olika budgethotell och "homestays" i jakten på ett rimligt boende i Kovalam. Däremellan små pauser med yoga-klasser och ett dopp i det mäktiga havet före solnedgången och kvällsmiddagen. Smaklökarna är trimmade med god curry och masala till frukost, lunch och middag. Vårt favoritställe med ljuvliga vegetariska thali-rätter och dosas heter Sri Gavuri Nivas, ett anspråkslöst hak nära sjukhuset. Vi har även försökt att införa den obligatoriska svenska fikapausen vid 10-tiden bland de idogt arbetande läkarna, men insåg snart att de indiska läkarna också fikar, dock något mer spontana tider och med några fler matskedar socker i allt kaffe och te.

De kommande veckorna på Trivandrum Medical College Hospital kommer vi att delas upp på olika kliniker, bland annat dermatologi, ART-klinik (=anti retroviral treatment) för HIV-positiva, tuberkulosmottagning samt radioterapi- och cancermottagningen. I nästa rapport kommer det lite mer bilder!

Professor Dalus på internmedicin omgiven av Poonam, Leila, Meybod och Septi.